UNG THƯ GAN

Liver Cancer

Ung thư gan là gì?

Ung thư gan là sự phát triển không kiểm soát của các tế bào trong gan. Các tế bào phát triển ngoài tầm kiểm soát có thể hình thành các khối u rắn trong gan. Một số khối u gan lành tính hoặc không phải ung thư và khối u có thể to lên nhưng không lan rộng. Các khối u ung thư có thể di căn đến các mô lân cận hoặc các bộ phận khác của cơ thể.

• Khi ung thư bắt đầu ở gan, được gọi là ung thư gan nguyên phát. Loại này tương đối hiếm ở Hoa Kỳ Loại ung thư gan nguyên phát phổ biến nhất phát sinh từ các tế bào chính trong gan, tế bào gan và được gọi là ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Ít phổ biến hơn, ung thư gan nguyên phát có thể phát sinh từ các tế bào đường mật trong gan , được gọi là ung thư biểu mô đường mật. Ở trẻ em, ung thư gan nguyên phát có thể phát sinh từ các tế bào gan chưa trưởng thành ( nguyên bào gan), được gọi là u nguyên bào gan.
• Thông thường hơn, ung thư bắt đầu ở những nơi khác trong cơ thể và di căn, hoặc di căn đến gan. Ung thư bắt nguồn từ một bộ phận của cơ thể nhưng sau đó di căn đến gan không được gọi là "ung thư gan" mà thường giữ nguyên tên của nơi xuất phát. Ví dụ, ung thư vú hoặc ung thư phổi di căn vẫn được coi là ung thư "vú" hoặc "phổi" - và được điều trị tương ứng - ngay cả khi nó di căn đến gan, vì nó bắt nguồn từ vú hoặc phổi.

Ung thư gan nguyên phát và ung thư di căn đến gan được chẩn đoán và điều trị khác nhau. Bài báo này tập trung vào ung thư gan nguyên phát.

Ung thư gan là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn cầu, với hơn 700.000 ca tử vong mỗi năm. Ung thư gan phổ biến hơn ở châu Phi cận Sahara và Đông Nam Á. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ ung thư gan đã tăng hơn gấp ba lần kể từ năm 1980, trong khi tử vong do ung thư gan đã tăng hơn gấp đôi trong cùng thời gian. Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính rằng hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 42.000 trường hợp ung thư gan mới được chẩn đoán và khoảng 30.000 người chết vì ung thư gan mỗi năm.

Ung thư gan có thể khó nhận biết và chẩn đoán cho đến khi ung thư tiến triển và gây ra tổn thương gan đáng kể và chức năng gan bị ảnh hưởng. Hầu hết mọi người không có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào trong giai đoạn đầu. Các triệu chứng có thể xuất hiện sau đó có thể mơ hồ và không đặc hiệu, có nghĩa là chúng có thể xảy ra với các bệnh lý khác.

Vì ung thư gan thường được xác định ở giai đoạn muộn, nên tiên lượng thường kém. Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, trước khi ung thư gan di căn, tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 26%, nhưng một khi ung thư di căn sang các mô lân cận, tỷ lệ sống sót giảm xuống 10%. Khi ung thư gan đã di căn đến các cơ quan ở xa, tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ là 4%. Bác sĩ có thể theo dõi hoặc xét nghiệm ung thư gan nếu thấy có nguy cơ mắc bệnh cao.

Có hai loại ung thư gan chính:

• Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) - dạng phổ biến nhất của ung thư gan nguyên phát; loại ung thư này có thể bắt đầu là một khối u duy nhất phát triển lớn hơn mà không ảnh hưởng đến phần còn lại của gan cho đến giai đoạn cuối của bệnh, hoặc HCC có thể bắt đầu bằng nhiều nốt ung thư nhỏ khắp cơ quan. Cả hai dạng này đều phổ biến nhất ở những người bị xơ gan (tổn thương gan mãn tính).

Có một số dạng phụ của HCC, nhưng các HCC thường có cách điều trị và tiên lượng tương tự. Một ngoại lệ là fibrolamellar loại phụ hiếm gặp, chiếm ít hơn 1% các trường hợp HCC. Loại phụ này, thường có tiên lượng tốt hơn các dạng HCC khác, phổ biến nhất ở phụ nữ dưới 35 tuổi.

• Ung thư ống mật (ung thư biểu mô đường mật trong gan) —ung thư bắt đầu trong các tế bào lót đường mật bên trong gan; ung thư này chiếm 10% đến 20% các trường hợp ung thư bắt đầu từ gan và là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong số các ca tử vong do ung thư trên toàn cầu.

Các loại ung thư gan hiếm gặp khác bao gồm:

• Angiosarcoma và hemangiosarcoma — ung thư bắt đầu từ các tế bào lót các mạch máu của gan
• U nguyên bào gan - một loại ung thư rất hiếm phát triển ở trẻ em, thường dưới 4 tuổi

   Các yếu tố nguy cơ

Mặc dù có một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ ung thư gan, nhưng người ta vẫn chưa hiểu đầy đủ về cách những yếu tố này có thể gây ra ung thư gan. Một số yếu tố nguy cơ, như nhiễm virus và tiếp xúc với chất độc, có thể thay đổi hoặc làm đột biến DNA trong tế bào gan. Điều này có thể dẫn đến các tế bào phát triển và phân chia không kiểm soát, có thể dẫn đến ung thư gan. Tuy nhiên, nguyên nhân chính xác của ung thư gan vẫn chưa được biết rõ.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

• Giới tính - nam giới có nhiều khả năng phát triển HCC hơn phụ nữ, trong khi loại phụ fibrolamellar của HCC phổ biến hơn ở phụ nữ.
• Chủng tộc hoặc Dân tộc — ở Hoa Kỳ, người Mỹ gốc Á và người dân các đảo Thái Bình Dương có nhiều khả năng phát triển HCC hơn.
• Các tình trạng hoặc bệnh nền — một số tình trạng sức khỏe có thể làm tăng nguy cơ phát triển ung thư gan:

1. oBệnh tiểu đường loại 2 - bệnh tiểu đường loại 2 có liên quan đến nguy cơ ung thư gan cao hơn, mặc dù bệnh này thường phát triển ở những người mắc bệnh tiểu đường có thêm các yếu tố nguy cơ.
2. oXơ gan - tất cả các tình trạng được liệt kê dưới đây, nếu chúng hiện diện kéo dài lâu, có thể dẫn đến xơ gan, căn bệnh mà tế bào gan được thay thế bằng mô sẹo sau khi bị tổn thương. Ngoại trừ viêm gan B, hầu hết các nguyên nhân khác của HCC được liệt kê dưới đây chỉ gây ung thư khi bệnh nhân đã tiến triển thành xơ gan.

• Viêm gan siêu vi mãn tính - yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của HCC là nhiễm trùng viêm gan B hoặc viêm gan C mãn tính, có thể dẫn đến xơ gan. Ở Hoa Kỳ, viêm gan C phổ biến hơn viêm gan B là nguyên nhân gây ung thư gan.
• Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) - tình trạng này là do sự tích tụ đáng kể chất béo trong gan, dẫn đến viêm và tổn thương. Cuối cùng, nó có thể trở nên nghiêm trọng và dẫn đến xơ gan.
• Các bệnh di truyền hoặc hiếm gặp — ví dụ bao gồm:
  • Thiếu alpha-1 antitrypsin
  • Porphyria cutanea tarda
  • Bệnh dự trữ glycogen
  • Bệnh Wilson
  • Bệnh huyết sắc tố di truyền

1. oViêm đường mật xơ cứng nguyên phát (Primary sclerosing cholangitis - PSC) — là một bệnh mãn tính, tiến triển chậm, biểu hiện bằng tình trạng viêm, sẹo và tổn thương đường mật. Các ống dẫn mật có thể bị tắc nghẽn, khiến mật tích tụ trong gan, dẫn đến tổn thương gan. PSC có thể dẫn đến các khối u của ống mật hoặc gan.

• Tiếp xúc với hóa chất, chất độc hoặc các chất có hại khác — ví dụ bao gồm:

1. oĂn thực phẩm có chứa aflatoxin, chất được tạo ra bởi một loại nấm ở một số loại cây trồng (ví dụ: ngũ cốc, hạt) không được bảo quản đúng cách. Đây là một yếu tố nguy cơ của HCC.
2. oVinyl clorua - một yếu tố nguy cơ đối với u mạch
3. oThorium dioxide - là một yếu tố nguy cơ của angiosarcoma

• Các yếu tố về lối sống — ví dụ bao gồm:

1. oUống nhiều rượu (cũng có thể gây xơ gan)
2. oHút thuốc lá
3. o Béo phì

Dấu hiệu và triệu chứng

Các dấu hiệu và triệu chứng của ung thư gan thường không xuất hiện cho đến giai đoạn muộn nên khó phát hiện bệnh sớm. Phần lớn gan được bao phủ bởi khung xương sườn bên phải, nên đến khi khối u đủ lớn có thể sờ thấy thì bệnh đã ở giai đoạn nặng.

Hầu hết các dấu hiệu và triệu chứng của ung thư gan có thể mơ hồ và do các bệnh lý khác gây ra. Những ví dụ bao gồm:

• Chán ăn hoặc giảm cân mà không do gắng sức
• Cảm thấy no sau bữa ăn nhỏ
• Buồn nôn hoặc nôn mửa
• Cảm giác đầy bụng dưới hai bên sườn
• Đau ở bụng hoặc gần xương bả vai phải
• Bụng sưng hoặc đầy hơi
• Ngứa
• Vàng da - vàng da và lòng trắng của mắt
• Sốt
• Các tĩnh mạch lớn trên bụng có thể nhìn thấy qua da
• Bầm tím hoặc chảy máu bất thường
• Phân màu trắng

Ngoài ra, một số khối u gan tạo ra các hormone ảnh hưởng đến các cơ quan khác và những hormone này có thể gây ra:

• Canxi trong máu cao (tăng canxi huyết) — có thể gây buồn nôn, táo bón, các vấn đề về cơ (bao gồm cả suy nhược) và lú lẫn.
• Đường huyết thấp (hạ đường huyết) — có thể gây ngất xỉu và mệt mỏi.
• Số lượng hồng cầu cao — có thể làm da đỏ bừng .

Xét nghiệm

Mục tiêu của xét nghiệm là hỗ trợ chẩn đoán, phân giai đoạn, đánh giá các lựa chọn điều trị và theo dõi điều trị ung thư gan. Sự kết hợp giữa xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và xét nghiệm hình ảnh có thể được sử dụng để đánh giá gan và chức năng gan.

Sàng lọc

Hiện không có khuyến nghị nào để sàng lọc những người có nguy cơ ung thư gan trung bình. Tuy nhiên, nhiều cuộc kiểm tra y tế tổng quát (ví dụ: sức khỏe hàng năm) bao gồm "xét nghiệm gan" có thể giúp đánh giá sức khỏe tổng thể của gan.

Nếu có nguy cơ cao hơn - ví dụ, nếu bị xơ gan hoặc nhiễm viêm gan B mãn tính - bác sĩ chăm sóc sức khỏe có thể chỉ định tầm soát ung thư gan sáu tháng một lần. Chẩn đoán sớm có thể cải thiện đáng kể cơ hội sống sót. Việc sàng lọc có thể bao gồm:

• Khám siêu âm để xem gan và giúp phát hiện khối u
• Xét nghiệm alpha-fetoprotein (AFP) máu — mức AFP trong máu có thể tăng với HCC nhưng cũng có thể với các bệnh ung thư khác hoặc tổn thương gan và bệnh do các nguyên nhân khác.

Chẩn đoán và phân giai đoạn

Quét hình ảnh

Nếu bác sĩ chăm sóc sức khỏe nghi ngờ ung thư gan, BS thường sẽ sử dụng các xét nghiệm hình ảnh để xem vùng bụng và gan và tìm kiếm các khu vực hoặc khối u đáng ngờ. Chẩn đoán ung thư gan đôi khi có thể dựa trên kết quả chụp cắt lớp hình ảnh, như:

• Siêu âm
• Chụp cắt lớp vi tính (CT)
• Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Ngoài ra, các xét nghiệm này có thể giúp xác định mức độ di căn của ung thư. Bác sĩ cũng có thể yêu cầu chụp mạch, là một xét nghiệm tia X xem xét các mạch máu, sẽ cho thấy các động mạch cung cấp máu cho khối u. Điều này thường được thực hiện để đánh giá liệu có thể tiêm trực tiếp hóa trị vào gan để điều trị HCC hay không.

Sinh thiết gan

Sinh thiết có thể được thực hiện để lấy một mẫu mô từ gan. Nhà nghiên cứu bệnh học sử dụng kính hiển vi để quan sát mô và xác định xem có ung thư hay không. Tuy nhiên, nếu bác sĩ chăm sóc sức khỏe tương đối chắc chắn rằng ung thư gan xuất hiện thông qua các xét nghiệm khác, như quét hình ảnh và xét nghiệm máu, thì sinh thiết có thể không được thực hiện. Có thể có lo ngại rằng thủ thuật này có thể khiến ung thư di căn sang các bộ phận khác của cơ thể.

Nếu cần, sinh thiết có thể được thực hiện theo nhiều cách khác nhau:

• Sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ — bác sĩ chăm sóc sức khỏe sẽ đưa một cây kim mỏng vào gan và lấy ra một số tế bào khỏi khối u.
• Sinh thiết kim — bác sĩ chăm sóc sức khỏe sẽ chèn một cây kim lớn hơn để lấy ra một lượng nhỏ khối u.
• Sinh thiết nội soi — ống mỏng, mềm, có đèn chiếu sáng và một camera nhỏ ở đầu được đưa qua một vết cắt nhỏ gần rốn. Các mẫu mô có thể được lấy ra khỏi các vùng bất thường của gan trong quá trình nội soi.
• Sinh thiết phẫu thuật — phẫu thuật có thể được thực hiện để loại bỏ một phần của khối u (sinh thiết theo đường rạch) hoặc để loại bỏ toàn bộ khối u cộng với một số mô gan bình thường xung quanh (sinh thiết cắt bỏ).

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

Dấu ấn khối u

Dấu ấn khối u là các chất, thường là protein, được sản xuất bởi chính mô ung thư hoặc đôi khi bởi cơ thể để phản ứng với sự phát triển của ung thư. Có hai dấu ấn khối u liên quan đến ung thư gan có thể được phát hiện trong máu, do đó, những dấu ấn này có thể được sử dụng cùng với các xét nghiệm và quy trình khác, để giúp phát hiện và chẩn đoán ung thư gan, dự đoán và theo dõi phản ứng với điều trị và phát hiện tái phát. Xét nghiệm bao gồm:

• Alpha-fetoprotein (AFP) — bác sĩ chăm sóc sức khỏe nghi ngờ ung thư gan dựa trên tiền sử bệnh, khám sức khỏe và / hoặc quét hình ảnh có thể yêu cầu xét nghiệm chất chỉ điểm khối u AFP. Khi mức độ cao ở một người có khối u gan, thì có thể là đang bị ung thư. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân ung thư gan giai đoạn đầu không có nồng độ AFP cao. Nếu AFP tăng cao, xét nghiệm AFP có thể được chỉ định nhiều lần trong quá trình điều trị, vì mức AFP giảm có thể là dấu hiệu cho thấy việc điều trị đang có kết quả. Sau khi điều trị, mức độ tăng dần có thể là dấu hiệu cho thấy ung thư đã tái phát.
• Des-gamma-carboxy prothrombin (DCP) —có thể được sử dụng cùng với AFP để theo dõi hiệu quả điều trị và theo dõi sự tái phát của ung thư gan sau khi điều trị thành công.

Các xét nghiệm bổ sung có thể được thực hiện để đánh giá chức năng gan và sức khỏe chung . Những ví dụ bao gồm:

• Bảng chức năng gan — để xác định tình trạng gan
• Các xét nghiệm viêm gan B và viêm gan C — để phát hiện những bệnh nhiễm trùng gan này, đặc biệt là các dạng mãn tính
• Thời gian prothrombin (PT) —để đánh giá chức năng đông máu; gan sản xuất hầu hết các protein đông máu (các yếu tố đông máu) giúp điều chỉnh chảy máu và đông máu, vì vậy ung thư gan có thể ảnh hưởng đáng kể đến hệ thống đông máu.
• Công thức máu toàn bộ (CBC) —để đánh giá các tế bào hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu
• Bảng chuyển hóa toàn diện (CMP) —bao gồm một số xét nghiệm đánh giá gan

Các giai đoạn

Ung thư gan được chia thành các giai đoạn mô tả kích thước khối u, bao nhiêu khối u và mức độ di căn của khối u trong cơ thể. Các giai đoạn của ung thư gan từ Giai đoạn I (1) đến IV (4). Nói chung, số càng thấp, ung thư càng ít di căn. Giai đoạn quan trọng để xác định điều trị và tiên lượng.

Ung thư được phân loại dựa trên kết quả khám sức khỏe, sinh thiết và xét nghiệm hình ảnh được gọi là giai đoạn lâm sàng. Nếu phẫu thuật được thực hiện, bác sĩ giải phẫu bệnh xác định giai đoạn bệnh lý hoặc phẫu thuật, bằng cách sử dụng kính hiển vi để quan sát mô bị loại bỏ.

Có một số hệ thống khác nhau được sử dụng để phân giai đoạn ung thư gan, và một số có tính đến chức năng gan. Tại Hoa Kỳ, các bác sĩ chăm sóc sức khỏe thường sử dụng hệ thống phân loại của Ủy ban Hỗn hợp Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC). Giai đoạn ung thư gan rất phức tạp nhưng nhìn chung, một trong bốn giai đoạn của ung thư được xác định. Giai đoạn :

   Giai đoạn 1 — một khối u đơn lẻ có kích thước bất kỳ chưa phát triển vào mạch máu và chưa di căn đến các hạch bạch huyết lân cận hoặc các bộ phận khác của cơ thể (ví dụ: phổi, xương)

   Giai đoạn 2 - một khối u đơn lẻ lớn hơn 2 cm (4/5 inch) đã phát triển vào thành các mạch máu hoặc nhiều hơn một khối u nhưng không có chiều ngang nào lớn hơn 5 cm (khoảng 2 inch); khối u hoặc các khối u chưa di căn đến các hạch bạch huyết lân cận hoặc các bộ phận khác của cơ thể.

   Giai đoạn 3 — nhiều hơn một khối u, với ít nhất một khối u lớn hơn 5 cm chiều ngang (khoảng 2 inch) hoặc ít nhất một khối u có kích thước bất kỳ đã phát triển vào thành một nhánh chính của tĩnh mạch lớn của gan (tĩnh mạch cửa hoặc gan); khối u hoặc các khối u chưa di căn đến các hạch bạch huyết lân cận hoặc các bộ phận khác của cơ thể.

   Giai đoạn 4 — ung thư đã di căn đến các hạch bạch huyết gần đó và / hoặc các bộ phận khác của cơ thể như xương hoặc phổi

Điều trị

Ở Mỹ, các bác sĩ chăm sóc sức khỏe thường sử dụng hệ thống phân loại của AJCC để xác định sự di căn của ung thư gan nhưng lại sử dụng một hệ thống khác để xác định khả năng điều trị . Bốn loại là:

1. Có khả năng có thể cắt bỏ hoặc cấy ghép — có thể được điều trị bằng phẫu thuật; nếu ung thư ở giai đoạn đầu và một phần gan vẫn khỏe mạnh, thì cắt bỏ một phần gan — phẫu thuật cắt bỏ một phần gan — có thể chữa khỏi bệnh. Loại điều trị này hiếm khi được sử dụng cho HCC vì gan hầu như không bao giờ đủ khỏe mạnh để cho phép điều trị này. Nếu toàn bộ gan bị bệnh, các bác sĩ có thể chọn ghép gan. Người bệnh được ghép gan phải có khối u ở giai đoạn 1 hoặc 2; nếu không, có nhiều nguy cơ ung thư tái phát.

2. Không thể cắt bỏ — nghĩa là ung thư chưa lan đến các hạch bạch huyết hoặc các bộ phận khác của cơ thể, nhưng không thể loại bỏ một cách an toàn bằng phẫu thuật vì quá lớn, nằm trong một phần của gan khiến khó loại bỏ, hoặc có một số khối u trong gan. Các lựa chọn điều trị giống như đối với danh mục tiếp theo bên dưới.

3. Không thể phẫu thuật chỉ với bệnh cục bộ - nghĩa là ung thư nhỏ và có thể được loại bỏ bằng phẫu thuật, nhưng bệnh nhân không đủ sức khỏe để phẫu thuật. Các lựa chọn điều trị bao gồm:

• Cắt bỏ — sử dụng sóng vô tuyến, sóng điện từ và nhiệt, hoặc rượu trực tiếp lên khối u để thu nhỏ khối u hoặc ngăn chặn sự phát triển của khối u.
• Thuyên tắc mạch — sử dụng các chất để ngăn dòng máu đến khối u; điều này có thể được kết hợp với hóa trị liệu được tiêm vào cùng một vùng (thường được gọi là hóa trị liệu xuyên qua ống thông ( transcatheter chemoembolization hoặc TACE)).
• Liệu pháp nhắm mục tiêu - sử dụng thuốc để nhắm mục tiêu vào các loại tế bào ung thư đặc hiệu mà không gây hại nhiều cho các tế bào bình thường; một ví dụ là chất ức chế tyrosine kinase (TKIs).
• Liệu pháp miễn dịch — phương pháp điều trị sử dụng hệ thống miễn dịch của cơ thể để chống lại ung thư; ví dụ: thuốc là chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch nhắm vào PD-L1.
• Hóa trị — thuốc được tiêm vào máu để tiêu diệt tế bào ung thư
• Xạ trị — sử dụng bức xạ hướng vào khối u để tiêu diệt khối u; phương pháp này thường được sử dụng với các bệnh ung thư gan khác ngoài ung thư biểu mô tế bào gan

4. Ung thư gan giai đoạn muộn, hoặc di căn, không thể điều trị bằng phẫu thuật vì ung thư di căn khắp cơ thể. Đối với gan hoạt động tốt, các loại thuốc điều trị nhắm mục tiêu có thể giúp kiểm soát sự phát triển của khối u. Hóa trị và xạ trị cũng có thể là những lựa chọn điều trị.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

Nguồn Labtestonline

AACC ( American Association for Clinical Chemistry )